积极应对老龄化，是上海民生工作的重中之重。上海长期护理保险（以下简称“长护险”）经过两年的试点和推广，让不少老人和家庭得到了实惠，但在具体操作中还存在一些问题，为此上海市人大代表提出代表建议。近日，相关主管部门对此进行了回应。
代表调研
(资料图)
“长护险”评估机制有待完善
市人大代表杨彩虹表示，长护险是一项深受老人及其家庭欢迎的惠民政策，减轻了市民的养老压力。但关于长护险的宣传内容不清晰，宣传力度不足。同时，长护险的评估机制还不够健全，缺乏初筛机制。“从申请到受理再到完成评估的过程，没有通过老人熟悉的人或机构对老人进行初筛。一些可以直接判定属于健康人群的老人进入了评估流程，一方面增加了评估机构的工作量，另一方面也会形成评估不公的负面印象。”杨彩虹指出，目前评估细则不客观，缺乏警戒效力。
由于评估一般由2名评估员实施，评估时除被评估人外，要求有至少1名评估协助人在场。这种设计本身是为了保障评估的客观性，但在实际操作中，评估结果往往不能客观评判被评估人的情况。究其原因，评估过程主要是以问卷形式完成，加上提前进行了预约，被评估人有足够的时间进行针对评估的准备。
杨彩虹提出了担忧：评估质量难以把控，缺乏评判机制，复评存在较大随意性。同时，虽然目前护理人员有打卡制度，但仍有不少规避监管的方式。杨彩虹指出，虽然明令禁止，但仍有护理机构代付长护险自负资金的情况，申请对象甚至在自身不知情的情况下享受全免费长护险待遇。
完善初筛机制
有效惩处造假
市医保局在答复中表示，长护险试点直接关系全市广大失能老人的切身利益，社会各方高度关注。2019年开始，医保、卫健、民政等部门会同各区下大气力开展专项治理，通过规范增量、优化存量，整治试点中出现的乱象。在专项整治的大环境下，各社区事务受理中心严把入口关，对于明显不符合长护险享受条件的对象，劝说其终止评估申请。
据介绍，2020年修订了《上海市老年照护统一需求评估办理流程和协议管理实施细则（试行）》（以下简称《实施细则》），增加评估公示环节，充分发挥居村委会“知百家情”的特点，对评估结果开展基层群众监督。
本市还加强了评估机构行业监管。卫生健康、民政、医保联合印发了《关于加强本市老年照护统一需求评估机构行业管理的通知》，指导市级评估机构制定《上海老年照护统一需求评估机构质量管理评价指标》，建立市级、区级、评估机构内部三级质控体系。
同时，针对专项治理行动及基金监管中的发现的违规机构，组织开展联合约谈，坚决清退严重违规机构，形成综合监管的震慑态势。
完善复评机制
增加取证环节
本市已建立了状态评估双向修正机制。一方面，针对原文件未规定明确的状态评估申请条件，部分老人因此反复申请提高等级的情况，现状态评估明确需“提交最近3个月内急诊留观或住院的出院小结等材料”，适当提高申请门槛，真正有需求的老人才可申请；另一方面，对于确有特殊情况的，由区医保部门组织区民政、卫健部门共同确认后，也可提出状态评估申请。
同时，本市建立评估救济渠道。建立复核、终核两级评估救济渠道，尽最大可能保证老人的失能情况得到公平公正的评价。
市医保局表示将加强过程管理。鼓励各区积极探索，在现场评估中同步采集评估影像资料，提升评估真实度，同时作为复查复核及评估管理的依据。
创新看护方式
提升护理质量
据悉，医保部门持续加强事中、事后的智能化监管，创新“互联网+APP签到”新模式，监督执法人员通过移动监管系统，线上实时监控、线下飞行巡检，坚决打击长护险试点中的欺诈骗保行为。在获得被护理人认可、不侵犯其隐私的前提下，医保部门在服务过程中积极引入了热成像系统、声纹管理系统以及面部识别监管系统等新技术，提升服务质量，提高监管效率。
2020年起本市将长护险监管纳入本市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动。2021年责令定点机构整改1226家次，退出定点机构13家，发现违规费用548.26万元，行政罚款33.81万元。
对参保人的违规行为，《基金监管办法》第十九条中明确：参保人员在申请、接受长期护理保险评估、护理服务时提供虚假信息或者材料，骗取长期护理保险待遇的，市、区医保局应当责令退回已由基本医疗保险基金支付的相关费用，并可处以警告或者100元以上2000元以下的罚款；情节严重的，处以2000元以上1万元以下的罚款，还可以对其采取改变基本医疗保险费用记账结算方式1至6个月的措施。
对于长护险定点机构的违规行为，《基金监管办法》第十八条中明确：定点评估机构和定点护理机构有违反长期护理保险有关评估、护理、费用结算等规定，进行长期护理保险基金结算的，市、区医保局应当责令改正，责令退回已由长期护理保险基金支付的相关费用，并可处以警告或者3000元以上3万元以下的罚款；情节严重的，处以3万元以上10万元以下的罚款，还可以暂停服务协议或者解除服务协议。
记者 | 陈颖婷
